Traitement chirurgical des affections cardiaques

Les signes cliniques d’une tamponnade sont liés à la restriction des mouvements cardiaques. Cela concerne en premier lieu le cœur droit, plus sensible à l’augmentation de pression dans le péricarde en raison de la finesse de sa paroi. Une distension jugulaire, associée à une tachycardie, un assourdissement des bruits cardiaques, une ascite et une hépatomégalie sont les plus fréquents ^[4].

Un traitement médical en première intention

Le traitement des épanchements péri-cardiques doit être médical avant d’être chirurgical : la ponction de la plus grande quantité possible de liquide permet de supprimer la tamponnade, elle répond au besoin urgent de redonner une amplitude normale aux mouvements du myocarde.

Les indications chirurgicales concernent surtout les récidives d’épanchements idiopathiques. Dans ce cas, une nouvelle ponction est peu indiquée en raison du risque d’évolution vers une fibrose du péricarde qui altère le pronostic post-opératoire. La gestion chirurgicale permet alors d’obtenir une survie de 72 % à 18 mois ^[4,5].

La chirurgie : ultime recours lors de néoplasie

Une péricardectomie peut également être envisagée lorsqu’une origine tumorale a été suspectée, dans un but palliatif, pour certaines tumeurs d’évolution lente (chémodectomes : survie moyenne de 129 jours après traitement médical contre 661 jours après péricardectomie ; mésothéliomes : survie moyenne postopératoire de 400 jours) ^[4,5].
L’anesthésie est envisagée quelques jours après ponction péricardique, afin d’intervenir sur un animal présentant une fonction cardiaque normalisée.

Les hémangiosarcomes de l’oreillette se développent préférentiellement à droite, ce qui impose de pourvoir visualiser le cœur droit dans son intégralité. Une thoracotomie au cinquième espace droit est donc le plus fréquemment utilisée pour aborder le sac péricardique. Les précautions anesthésiques et analgésiques sont identiques à celles décrites pour le traitement d’un canal artériel.

Le nerf phrénique est repéré et protégé, une incision longitudinale du sac est réalisée ventralement au nerf sur toute sa longueur. La section est ensuite poursuivie du côté gauche, de manière à retirer la plus grande quantité de sac possible et à extraire la coupole ventrale en une seule partie (photo 5).

Il peut être plus confortable d’opérer l’animal en décubitus dorsal : la position du cœur dans le sac péricardique dégage alors la zone ventrale du sac et facilite sa dissection. La plaie de thoracotomie peut être de petite taille et proche de la jonction chondro-costale, ce qui permet de limiter la douleur et la morbidité post-opératoires.
Cette intervention est de plus en plus réalisée sans thoracotomie, par thoracoscopie. La vidéo-chirurgie est bien adaptée à la réalisation d’une fenêtre péricardique permettant le drainage thoracique du liquide d’épanchement. Dans ce cas, la résection n’a pas besoin, comme en chirurgie conventionnelle, d’être subtotale, l’ablation d’une fenêtre de 5 cm suffisant ^[6,7] (photo 6).

La récupération clinique est le plus souvent rapide ; un drain thoracique est mis en place et laissé entre 6 et 48 heures, en fonction de sa production. 

Il s’agit de l’absence de fusion, durant la vie embryonnaire, des deux feuillets diaphragmatiques (agénésie du septum transverse). Une communication, souvent de grande taille entre l’abdomen et le sac péricardique, en est la conséquence.

Des modifications anatomiques variables

Le passage du foie, le plus souvent, mais également d’anses intestinales et de l’estomac dans le sac génère une restriction de la mobilité cardiaque. Cette affection peut parfois être bien tolérée par l’animal et ne pas nécessiter de traitement chirurgical ^[8]. Elle peut être associée à des anomalies morphologiques cardiaques ainsi qu’à des malformations sternales.

Des radiographies thoraciques et une échographie associant un abord intercostal et un abord abdominal sont des examens qui doivent être systématiquement réalisés en cas de suspicion.

Lorsqu’une dysfonction cardiaque et une insuffisance respiratoire sont mises en évidence ou en cas de souffrance hépatique, la hernie peut être refermée par un abord abdominal. Une laparotomie xipho-ombilicale classique permet de visualiser facilement l’ouverture diaphragmatique (photo 7).

Les organes herniés sont libérés des adhérences avec le sac péricardique et avec les bords du diaphragme, puis ils sont replacés dans la cavité abdominale. Les berges médiales des deux hémicoupoles diaphragmatiques sont ravivées et suturées en utilisant un fil résorbable ou non (photo 8).

La reconstruction du vide pleural n’est que rarement nécessaire : lorsque le péricarde n’est pas incisé, cette intervention reste entièrement extra-thoracique. Néanmoins, il est conseillé de vider le sac péricardique de l’air résiduel après suture.
La récupération est généralement rapide ; les complications et les récidives sont très rares si l’animal a survécu à l’intervention. Les taux de survie publiés sont de 86 % ^[8].

Les trois interventions présentées sont parfaitement décrites et codifiées. Elles peuvent être proposées dès que l’indication est établie, avec de très fortes chances de guérison. L’avenir de la chirurgie cardiaque vétérinaire permettra sans doute de proposer la dilatation de sténoses, une plastie ou la pose de valves prothétiques. Outre la barrière financière, ces gestes nécessitent un savoir-faire et une technicité beaucoup plus difficile à acquérir.