L’arthroscopie du grasset :
intérêts diagnostique et thérapeutique
Principes généraux
Dans le cas particulier du grasset, l’abord de l’articulation est assez simple. Deux points de ponction sont réalisés de part et d’autre du ligament tibio-rotulien. Ils permettent le passage d’un canal optique (plus souvent médial) et d’un canal opérateur.
Le coussin adipeux gêne la visualisation des ligaments croisés : il peut être réséqué, soit manuellement, soit à l’aide d’un Shaver (couteau mécanique).
Les compartiments médial, latéral, antérieur sont parfaitement visualisés. Mais contrairement à l’arthrotomie, l’exploration du compartiment postérieur est possible par passage de l’arthroscope entre les condyles fémoraux.
Intérêts diagnostiques de l’arthroscopie
La rotule
L’exploration articulaire commence généralement par la rotule [1] : sa face articulaire est complètement explorée, un crochet palpateur peut être introduit afin d’estimer la qualité du cartilage, de
rechercher une fracture ou une fissure (Photo 1).
On peut également juger la morphologie de la trochlée fémorale, et choisir la correction chirurgicale adaptée lors de luxation rotulienne.
Photo 1 - Fracture transverse de la rotule.
Le compartiment latéral
Dans celui-ci, des lésions du tendon du muscle long extenseur commun des doigts (Photo 2), ou du ligament collatéral latéral peuvent être rencontrées.
La réalisation d’un varus forcé et d’une extension du tarse permet de voir le comportement dynamique des structures lésées.
La prolifération de villosités synoviales témoigne d’une dégénérescence arthrosique, l’hyperémie synoviale est proportionnelle à l’inflammation. Les lésions du ménisque latéral sont rares.
Photo 2 - Rupture partielle du tendon du long extenseur commun des doigts.
Les ligaments croisés
En revenant médialement, ils sont inspectés (Photo 3). Le grossissement et l’apport de lumière de l’arthroscope permettent de voir des lésions qui n’auraient pas été identifiées à l’œil nu, de rechercher des ruptures partielles ligamentaires (Photo 4).
Ces dernières sont une difficulté diagnostique puisqu’elles ne sont pas toujours associées à un signe du tiroir.
Photo 3 : Hyperhémie de l’insertion tibiale du ligament croisé antérieur.
LCP : ligament croisé postérieur
LCA : ligament croisé antérieur.
Photo 4 : Rupture partielle du ligament croisé postérieur.
LCP : ligament croisé postérieur.
Le compartiment médial
L’exploration du compartiment médial commence par le ménisque (Photo 5). Un valgus forcé est nécessaire, mais la visualisation est plus facile qu’en arthrotomie.
La qualité des images obtenues permet de détailler tous les types de lésions décrites (fibrillation méniscale, épaississement, décollement de la corne postérieure (Photo 6), anse de panier, avulsion).
Photo 5 : Visualisation du ménisque médial.
Photo 6 : Avulsion de la corne postérieure du ménisque médial.
L’examen se termine par le ligament collatéral médial qui peut également être jugé en contrainte en réalisant des mouvements articulaires.
Le temps chirurgical nécessaire à la visite de ces quatre compartiments n’excède généralement pas 30 minutes.
Le bilan lésionnel réalisé est nettement supérieur à celui permis par l’imagerie (radiographie, échographie, tomodensitométrie ou IRM), il ajoute la possibilité de toucher le cartilage à l’aide d’un palpateur, d’estimer sa résistance mécanique et sa dureté.
C’est également le seul examen qui permet de voir fonctionner les structures articulaires en mouvement.
Le développement de matériel adapté au travail dans l’articulation, comme les Shavers, le matériel de coblation, les nombreuses pinces et instruments de section dédiés à l’arthroscopie, nous permet de ne plus se contenter de regarder, mais de réaliser dans certains cas des gestes chirurgicaux simples.
Traitement arthroscopique des ruptures du ligament croisé antérieur
Depuis quelques années, beaucoup de choses ont changé dans les principes du traitement des ruptures du ligament croisé antérieur.
Des techniques comme l’ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO) ou comme l’avancement de la tubérosité tibiale (TTA) proposent une stabilisation de l’articulation s’appuyant uniquement sur la modification de la morphologie du tibia proximal.
Ces techniques sont purement extra-articulaires et n’imposent donc pas d’arthrotomie.
Le chirurgien est donc face au dilemme : ouvrir pour explorer (et augmenter la douleur postopératoire et l’inflammation synoviale de manière conséquente), ou ne pas ouvrir (et prendre le risque d’avoir ignoré une lésion méniscale qui aurait nécessité une résection).
Intérêt de l’arthroscopie
L’arthroscopie répond parfaitement à tous ses besoins [2] :
- travaillant en irrigation permanente, elle assure le rinçage articulaire, élimine les médiateurs de l’inflammation présents dans le liquide synovial ;
- elle montre si la rupture du ligament croisé est complète ou partielle (Photo 7) ;
- elle permet, à l’aide d’un Shaver, de pratiquer un nettoyage de l’articulation et de retirer les débris ligamentaires (Photo 8) ;
- les lésions méniscales sont mieux diagnostiquées qu’à l’œil nu.
Des limites à connaître
La limite de cette technique est néanmoins atteinte lorsqu’une lésion méniscale grave est mise en évidence : lors d’épaississement méniscal ou lors de fibrillation du bord antérieur du ménisque,
l’introduction d’un couteau de Shaver assez large et agressif permet le plus souvent de retirer la zone anormale.
Lorsqu’il y a une avulsion de la corne postérieure ou une dégénérescence en anse de panier, le Shaver est insuffisant et ne permet pas de retirer une telle quantité de tissu épais et dur.
Cela oblige, dans ce cas uniquement, le chirurgien à convertir l’intervention en arthrotomie ménagée.
Photo 7 : Rupture complète du ligament croisé antérieur.
LCP : ligament croisé postérieur
LCA : ligament croisé antérieur.
Photo 8 : Parage de l’articulation au Shaver.
LCP : ligament croisé postérieur
LCA : ligament croisé antérieur.