Les principes de la chirurgie oncologique

Enlever une tumeur sans précaution peut avoir des conséquences dramatiques pour l’animal avec notamment une récidive plus difficile, voire impossible, à traiter. La cytologie est un examen réalisable dans toutes les cliniques possédant un microscope et permet très souvent de déterminer les marges adéquates à prendre en chirurgie. L’imagerie en coupe permet de faire un bilan d’extension précis.

Photos 1A et 1B - La première chirurgie est la meilleure chance de guérir l’animal.

Toute masse doit être identifiée avant d’être retirée chirurgicalement afin de s’assurer que l’on obtienne des marges saines.
Quand cela est possible (tumeurs cutanées ou des membres), le nœud lymphatique drainant la tumeur est également cytoponctionné.
La majeure partie des tumeurs est cytoponctionnée sans nécessiter d’aspiration à la seringue (1A).
Certains sarcomes libèrent peu de cellules et une cytoponction réalisée en aspirant avec une seringue est nécessaire (1B).

Photo 2

Dans certains cas, si la cytologie est insuffisante, une biopsie doit être réalisée.
Un résultat de biopsie non conclusif traduit un défaut de la technique de prélèvement.
Différents instruments sont utilisables pour réaliser des biopsies.
De gauche à droite, une aiguille de Jamshidi pour les ponctions de moelle, biopsie de moelle ou biopsie osseuse, un Tru-cut pour les biopsies de tissus mous et un biopsy punch pour les biopsies cutanées.

Photos 3A-B-C-D

En fonction du type de la tumeur, un bilan d’extension est systématiquement réalisé. En général, les sarcomes ont plutôt tendance à métastaser dans les poumons et les carcinomes envahissent d’abord les noeuds lymphatiques.
Le plan thérapeutique est ensuite mis en place, et, avant la chirurgie, est envisagée la nécessité d’une éventuelle chimiothérapie ou radiothérapie adjuvante (après la chirurgie) ou néoadjuvante (avant la chirurgie).
Le bilan d’extension peut être commencé avec la radiographie ou l’échographie mais reste plus précis avec de l’imagerie en coupe (scanner, IRM) ou la scintigraphie.

3A : métastases pulmonaires sur des tumeurs mammaires.
3B : nœuds lymphatiques sous-lombaires envahis par des métastases de carcinome des glandes anales à l’IRM.
3C : nodule pulmonaire de 7 mm avec un ostéosarcome au scanner.
3D : scintigraphie dans le cas d’une tumeur thyroïdienne.

Photo 4

Lors du retrait de la masse, les trajets de cytologie et biospie doivent être considérés comme contaminés et retirés comme de la tumeur.
Sur ce chien, une biopsie a été réalisée avant la chirurgie.
La cicatrice est maintenant considérée comme contaminée par la tumeur et on prendra soin de la considérer comme telle dans le calcul des marges à exciser.

Photos 5A et 5B

Les marges d’excision sont adaptées à la tumeur retirée. Un fascia en profondeur et 1, 2 et > 3 cm de marges latérales pour les mastocytomes de grade 1, 2 et 3 respectivement.
Deux fascias de profondeur et 5 cm de marges pour les fibrosarcomes. Excision marginale pour des tumeurs bénignes…
Ici, le retrait d’un mastocytome avec 3 cm de marges. Un marqueur chirurgical est utilisé pour délimiter la tumeur palpable (hachuré) puis 3 cm de marges tout autour (5A).
Durant la chirurgie, un fascia en profondeur est obtenu en “épluchant” le fascia du muscle biceps fémoral qui, lui, est très adhérent (5B).

Photo 6

En prévision d’une éventuelle radiothérapie, on marque les marges profondes de la chirurgie en utilisant des hémoclips. En effet, après fermeture, l’anatomie est modifiée et en l’absence de marqueurs, la zone à irradier n’est plus décelable.
De même, si des drains sont utilisés, voire des flaps de reconstruction cutanée, les cicatrices et les points d’entrée des drains sont à considérer comme contaminés et donc à irradier.
Si ce chien nécessite une radiothérapie, la sortie des drains devra être irradiée également. Les drains sont donc à placer en connaissance de cause durant la chirurgie.

Photo 7

Le nœud lymphatique drainant la tumeur à retirer est excisé ou biopsié avant de retirer la tumeur. Des instruments différents de la chirurgie principale sont utilisés pour cet acte.
Par exemple, pour les tumeurs des doigts ou des pattes, on commencera la chirurgie par l’excision du noeud lymphatique cervical superficiel (“préscapulaire”) ou poplité, voire le nœud lymphatique axillaire ou inguinal suivant la localisation de la tumeur. De même, les tumeurs des organes abdominaux seront retirées après biopsie du nœud lymphatique les drainant.

Photo 8

Avant d’être fixée dans le formol, la tumeur est préparée pour l’histopathologie. Afin d’éviter que les marges ne se déforment et que le tissu excisé ne perde sa morphologie, le tissu sous-cutané est suturé avec la peau par exemple. Les brins des nœuds sont coupés à différentes longueurs pour orienter la masse (ex. : 2 longs brins crânial ; 1 long brin dorsal…).
Les marges d’intérêt de la tumeur soumise au laboratoire doivent être identifiées à l’encre de chine.
Un coton-tige est imbibé pour colorer les marges et on attend quelques minutes que cela sèche avant de mettre dans le formol.

Figure 1

L’histologie est analysée de manière critique et le traitement adjuvant adapté en conséquence : nouvelle chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie.
La tumeur est en marron. La tumeur est excisée avec quelques centimètres de marges (en vert) mais cela ne suffit pas à retirer toutes ses extensions. Les marges sont donc contaminées.
Le pathologiste va analyser de multiples échantillons des marges (triangle rouge) qu’il a lui-même prélevés sur la pièce reçue.
Dans cet exemple, les marges vont donc revenir saines sur le rapport bien qu’en réalité toute la tumeur n’ait été enlevée.