La splénectomie

Photo 1 - Rappels anatomiques

L’artère splénique (provenant de l’artère coeliaque) chemine le long du lobe pancréatique gauche pour qui elle détache 3 ou 4 rameaux pancréatiques avant de se prolonger vers le hile.
Elle se dirige alors vers le milieu de la rate et détache des rameaux spléniques distaux, des rameaux épiploïques ainsi qu’un ou deux longs vaisseaux qui suivent l’extrémité crâniale de la rate et se terminent dans le ligament gastrosplénique en artères gastriques courtes.
Elle se continue enfin dans le grand épiploon, suivant la grande courbure l’estomac, en donnant l’artère gastroépiploïque gauche.
Celle-ci s’anastomose avec l’artère gastro-épiploïque droite provenant de l’artère hépatique.

Prise en charge préopératoire (Photos 2 et 3)

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L’hémorragie et les coagulopathies constituent les principaux risques peropératoires en cas de splénectomie.
Il est donc recommandé de réaliser un bilan biologique (numération-formule sanguine, biochimie, ionogramme, exploration de l’hémostase) avant d’envisager une anesthésie.
Une transfusion sanguine est parfois nécessaire.

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La pression artérielle, la fréquence et le rythme cardiaques doivent également être monitorés avant l’anesthésie.
L’hypotension est traitée par des perfusions de cristalloïdes ou de colloïdes. En l’absence de réponse, des agents vasopresseurs peuvent être employés. Les arythmies ventriculaires sont traitées par des perfusions de lidocaïne avant, pendant et après la chirurgie.
Enfin, des antibiotiques à large spectre sont prescrits sur les animaux septiques.

Intervention chirurgicale

Historiquement, il était recommandé de préserver les artères gastro-épiploïques gauches et gastriques courtes pour éviter le risque de nécrose avasculaire du fundus. La procédure nécessitait donc la ligature de chaque vaisseau hilaire individuellement. Il est à présent établi que la vascularisation de l’estomac n’est pas compromise par la ligature de ses vaisseaux ; par conséquent, le temps chirurgical est plus court et les manipulations de la rate sont moindres.

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L’abdomen est abordé par la ligne blanche de l’appendice xiphoïde à l’arrière de l’ombilic. En cas d’hémoabdomen, le liquide est aspiré avec une sonde de Poole.
D’après notre expérience, il est plus aisé de ligaturer d’abord les vaisseaux gastriques courts, leur section permettant de faciliter la manipulation de la rate en sectionnant dans le même temps le ligament gastro-splénique.
Les gros vaisseaux sont ligaturés individuellement, les vaisseaux plus petits le sont en masse.
Trois ligatures sont placées et la section est réalisée entre les deux ligatures distales.

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L’artère et la veine spléniques sont d’abord isolées du mésentère (la dissection se fait parallèlement aux vaisseaux) puis ligaturées séparément avant d’être coupées.
Cela permet de maîtriser les saignements (ligature de l’artère) et d’éviter les éventuelles disséminations tumorales (ligature de la veine).

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Les vaisseaux gastro-épiploïques sont ensuite ligaturés et sectionnés. Enfin, la rate est retirée du champ opératoire.
L’abdomen est inspecté puis éventuellement rincé avant d’être refermé de manière habituelle.

Photo 7A

La splénectomie peut être réalisée en assurant l’hémostase par fusion tissulaire, illustrée ici avec l’utilisation du Ligasure®

Photo 7B

La splénectomie peut être réalisée en assurant l’hémostase par fusion tissulaire, illustrée ici avec l’utilisation de l’Enseal®

Cas particulier

Dans le cas particulier de la torsion de rate, il est recommandé de ne pas essayer de détordre l’organe afi n de limiter au maximum le passage massif dans la circulation des déchets métaboliques (radicaux libres, tumor necrosis factors,…) et des thrombus.

Photo 8 - Soins postopératoires

Il est recommandé de poursuivre le monitoring (ECG, pression artérielle) pendant 36 heures après l’intervention chirurgicale, les arythmies ventriculaires constituant une complication fréquente après une splénectomie.
En cas de tachycardie, de déficit pulsatile ou d’extrasystoles ventriculaires, un bolus de lidocaïne suivi par une perfusion à débit constant sont indiqués.
Les soins postopératoires vont également inclure l’oxygénothérapie, la fluidothérapie, l’analgésie et le support nutritionnel.

L’antibioprophylaxie est adaptée à la situation clinique. Le risque hémorragique est monitoré (couleur des muqueuses, suivi de l’hématocrite, temps de coagulation). Une héparinothérapie peut être mise en place pour prévenir une CIVD.

Autres complications

Enfin, l’artère pancréatique provenant de l’artère splénique, des lésions avasculaires sur le lobe pancréatique gauche peuvent être observées à la suite de la torsion de rate ou pour des raisons iatrogéniques.
Pour pouvoir inspecter le lobe pancréatique gauche dans de bonnes conditions, il est nécessaire de l’exposer en ouvrant la bourse omentale.
Si le pancréas devient ischémique après la splénectomie, une pancréatectomie partielle peut être indiquée.

Photo 9

Le risque de dilatation-torsion de l’estomac a été décrit sur de nombreux patients dès 5 jours après la splénectomie. Si le chien est stable lors de l’intervention, la réalisation d’une gastropexie préventive est à considérer.