Introduction à la laparoscopie

• Cette technique est associée à une diminution de la douleur postopératoire, à une récupération postopératoire rapide et à un faible taux de complications.
• Pour débuter, une formation spécifique et l’acquisition du matériel adéquat sont nécessaires.

S’appuyant sur les avancées de la médecine humaine, les chirurgiens vétérinaires ont rapidement accédé à la chirurgie par laparoscopie, aussi appelée cœlioscopie.
Cela a permis une avancée majeure dans le domaine, en pleine expansion, de la chirurgie mini-invasive.

Le but de cet article est de décrire les principes généraux inhérents à la cœlioscopie ainsi que l’équipement nécessaire.

La laparoscopie, c’est quoi ? 

TexteLa laparoscopie, aussi appelée cœlioscopie, est une technique minimalement invasive qui constitue en l’insertion d’une optique raccordée à une caméra dans l’abdomen afin de visualiser l’intégralité des organes abdominaux.

La laparoscopie peut être utilisée comme un outil diagnostique (ex. : biopsies) ou comme technique chirurgicale ^[1]. Les instruments sont insérés via des ports supplémentaires, aussi appelés canules.

Délimiter un espace de travail

La condition sine qua non pour réaliser une laparoscopie dans de bonnes conditions est la création d’un pneumopéritoine obtenu en insufflant du gaz dans la cavité abdominale. La distension abdominale induite permet la visualisation des organes abdominaux et l’établissement d’un espace de travail.

Il est recommandé de travailler avec du dioxyde de carbone car c’est le gaz le plus sûr pour prévenir les risques d’emboles d’air et d’étincelle lors de la cautérisation ^[1].

La pression d’insufflation doit être au maximum de 15 mmHg, bien qu’une pression de 8-10 mmHg soit généralement suffisante pour maintenir une distension abdominale adéquate et limiter la douleur pouvant être générée par la dilatation de la cavité abdominale ^[1].

Au-delà de cette valeur, il y a un risque de collapsus vasculaire ^[2]. Le défaut majeur du CO2 est l’induction d’une hypercapnie suite à la résorption du gaz par le péritoine. Il est recommandé de mettre un filtre à la sortie du gaz pour filtrer les impuretés.

Comment réaliser un pneumopéritoine ?

Deux techniques sont possibles pour l’insufflation du gaz : aiguille de Veress et trocart direct (technique de Hasson ou “open cœlioscopy”) ^[3].

Aiguille de Veress : Il s’agit de la technique initialement décrite. L’aiguille est insérée à l’aveugle dans l’abdomen et permet l’apport de CO2. L’aiguille présente une canule intérieure mousse qui limite le risque de lésion des organes abdominaux au moment de son insertion (Photo 1). 
Cela permet d’obtenir une distension abdominale préalablement à l’insertion des canules, ce qui diminue le risque de trauma aux organes abdominaux lors de l’insertion de celles-ci.
Les complications de cette technique sont la ponction d’un organe ou l’insufflation de gaz dans un organe, une masse ou en sous-cutané ^[4].

“Open coelioscopy” – Technique de Hasson : Cette technique est actuellement préférée par de nombreux chirurgiens car elle est plus facile à réaliser.

• La première canule insérée possède un robinet d’insufflation. Elle est mise en place par une minilaparotomie de taille à peine supérieure au diamètre de la canule.
  Cela implique de placer la première canule au travers d’une paroi abdominale non distendue. Le risque est de léser un organe (rate, vessie) lors de l’insertion de cette canule.
• Si l’incision dans la paroi abdominale est plus grande que la taille de la canule, il risque d’en résulter un défaut d’étanchéité et donc une fuite de gaz ce qui altère la qualité du pneumopéritoine.
  C’est le défaut majeur de cette technique, mais la mise en place d’une suture en bourse autour de la canule permet de remédier le plus souvent à une perte d’étanchéité.
• Les canules suivantes sont placées sous contrôle visuel après l’insufflation, en orientant l’optique dans l’abdomen vers le point de pénétration, préalablement repéré en enfonçant la paroi avec le doigt.

Photo 1 : Aiguille de Veress. Celle-ci présente une valve pour contrôler l’insufflation

Des canaux opérateurs pour travailler

Les instruments sont insérés au travers de la paroi abdominale grâce à des canules. Elles sont implantées, après formation d’un pneumopéritoine, pour éloigner la paroi abdominale des viscères abdominaux et limiter le risque de lésion.

Une micro-incision est réalisée au point de pénétration et la canule est insérée en force à l’aide d’un trocart.

Les instruments utilisés doivent être spécifiquement conçus pour la laparoscopie (cf. ci-après).

Avantages et inconvénients de la laparoscopie

Avantages

• La laparoscopie permet une meilleure visualisation des organes sur lesquels on travaille : l’apport de lumière et le grossissement obtenus par l’optique améliorent nettement le confort du chirurgien.
• Elle est associée à une diminution de la douleur postopératoire, du temps d’hospitalisation et des complications liées à l’incision, ainsi qu’un résultat cosmétique/esthétique plus satisfaisant (plaies de petite taille) ^[1].
• La récupération postopératoire est plus rapide ^[1].
• Lors d’intervention telle qu’une ovariectomie le risque hémorragique est moindre que lors d’ovariectomie classique ^[5].

Inconvénients

• Le coût du matériel, la nécessité d’un assistant et d’une formation spécifique doivent être considérés.
• Il y a peu de contre-indications à la laparoscopie ^[6] : 
• ascite : elle peut être aspirée au début de l’intervention pour permettre une visualisation correcte ;
• temps de coagulation anormaux (lors d’hémorragie, l’hémostase peut être plus difficile en cœliochirurgie qu’en chirurgie ouverte) ;
• un patient en mauvaise condition physique (risque anesthésique, en particulier lié à la pression diaphragmatique imposée par l’insufflation) ; 
• animal de petite taille (< 2 kg) ; 
• l’obésité qui réduit l’espace de travail.

Les contre-indications absolues :

• hernie diaphragmatique, en raison de la formation immédiate d’un pneumothorax ;
• péritonite septique qui nécessite un abord large et un rinçage abdominal exhaustif.

Comment s’équiper ?

La première étape pour réaliser une laparoscopie consiste à investir dans le matériel adéquat (Tableau 1) :

Optique : les optiques sont disponibles dans des diamètres (5-10 mm) et avec des angles visuels différents (0-30-70-90°) (Photo 2).
L’angle visuel de l’optique influence directement le champ visuel. Un angle visuel de 0° (embout droit) est associé à un champ visuel de 60°.
Un angle visuel de 30° (embout angulé) est associé à un champ visuel de 30°. Ces deux derniers types d’optique sont préférés aux autres dans la plupart des interventions chirurgicales laparoscopiques.
L’optique est insérée dans l’abdomen via une canule adaptée et étanche.
Le câble d’insufflation (stérile, autoclavable) est connecté à l’une des canules pour maintenir le pneumopéritoine ;

Photo 2 : Optiques de 10 mm (en haut) et 5 mm (en bas).
L’angle est orienté du côté opposé au branchement du câble de lumière (flèches jaunes), flèches grises : branchement de la caméra.

Apport de lumière : l’optique est directement raccordée à une source de lumière via le câble de lumière à fibre optique. Une lumière froide au Xenon est recommandée ^[1].
La puissance est réglée par un assistant sur la colonne d’endoscopie (Photo 3).
Il faut en général augmenter la puissance pour la vision de loin et la diminuer pour la vision de près. Plus la puissance augmente, plus il y a de production de chaleur. Les fibres optiques de dernière génération sont autoclavables ;

Photo 3 - Tour d’endoscopie complète
1 : écran, 2 : clavier, 3 : source de lumière xénon, 4 : système caméra, 5 : arthropompe (utilisée pour l’irrigation lors d’arthroscopie), 6 : shaver (matériel d’arthroscopie), 7 : générateur électrochirugical, 8 : système d’insufflation et câble d’insufflation, 9 : bouteille de CO2 médical.
Insufflateur utilisant du CO2. Le câble d’insufflation est autoclavable. La pression d’insufflation peut être réglée manuellement et ne doit jamais dépasser 15 mmHg.
Le volume d’insufflation peut également être contrôlé.

Comment voir ? Une caméra est connectée à l’optique ce qui permet de voir sur un écran (Photo 3). Une commande est intégrée sur celle-ci et permet de modifier manuellement le zoom, faire la mise au point, faire la balance des blancs, prendre des photos/vidéos, etc.
Différents types de caméra sont disponibles sur le marché : mono CCD, tri CCD, HD et 3D. Une caméra mono CCD est généralement suffisante pour débuter ;

Canules instrumentales : les canules instrumentales les plus utilisées sont 6 et 11 mm permettant le passage d’instrument de 5 et 10 mm (Photos 4 et 5).
En pratique canine, les instruments de 5 mm sont plus faciles à utiliser que ceux de 10 mm. L’utilisation d’un filetage extérieur (Ternamian – Storz®), permet d’éviter à la canule de glisser en s’enfonçant ou en ressortant de l’abdomen.
Le nombre de canules nécessaires est fonction de la technique utilisée : trois, deux ou une.
Pour les techniques n’utilisant qu’une seule porte d’entrée (généralement ombilicale), on utilise soit une optique de 10 mm incluant le canal opérateur (photo 6), soit un système autorisant le passage de plusieurs canules dans la même porte (SILS®, Trocart multiport…) ;

 

Photo 4 : Canules filetées à embout mousse atraumatique avec robinet d’insufflation.
Le modèle de droite possède un réducteur qui permet de passer différentes tailles d’instruments (par exemple pour utiliser un instrument de 5 mm dans une canule de 10 mm).
Pour placer ces canules, il faut les visser après avoir incisé la peau et le muscle. L’incision doit être minimale pour éviter les fuites de gaz.
N.B.: l’insufflation peut être contrôlée manuellement avec la valve présente au niveau du robinet d’insufflation

Photo 5 : Canules avec trocart pour l’insertion de canules supplémentaires après induction du pneumopéritoine.
Ces canules sont plus traumatiques (trocarts pointus) et doivent être utilisées sur une paroi musculaire distendue pour éviter de léser les organes sous-jacents.
Le trocart permet de passer la paroi musculaire, il est ensuite immédiatement retiré (risque de lésions iatrogéniques et de fuite de gaz).

Photo 6 : Optique de 10 mm associée à un canal opérateur de 6 mm permettant l’insertion d’instruments de 5 mm. Le canal optique est déporté de l’axe de l’instrument pour le raccordement de la caméra.

Instruments : le diamètre le plus utilisé est 5 mm bien que d’autres tailles soient disponibles (2, 3 et 10 mm). Leur manche est plus long (35 à 43 cm selon le type) pour pouvoir travailler en profondeur, surtout chez les chiens de grande taille (Photo 7).
Le manche est recouvert d’une matière non conductrice, isolante, ce qui permet d’utiliser un bistouri bipolaire ou monopolaire en même temps sans risquer de créer des lésions iatrogéniques.
Une molette située sur la poignée permet de changer l’orientation de l’embout de l’instrument sur 360° autour de son axe (Photo 8 flèches blanches).
La plupart des instruments présentent un raccord pour coagulation monopolaire (Photo 8, flèches jaunes)
On peut retrouver le même type de matériel qu’en chirurgie ouverte (clamps de différentes forme et taille, plus ou moins vulnérants, ciseaux, portes aiguilles, bistouris…) (Photos 7 et 9) ;

 

Photo 7 - Pinces à préhension

Photo 8 : Présentation des différents types de poignées disponibles.
Flèches blanches : molette pour régler l’orientation de l’embout de l’instrument.
Flèches jaunes : raccord pour coagulation unipolaire.
Flèches orange : différents systèmes de crémaillères sont disponibles pour bloquer la poignée.

Photo 9 : Différents types de pinces à préhension, plus ou moins traumatiques, sont disponibles sur le marché.
De haut en bas :

pince à dissection et préhension ;
pince à préhension, atraumatique, fenestrée ;
pince à préhension large, atraumatique, fenestrée ;
pince à biopsie à deux dents.

Hémostase : les pinces à fusion tissulaire (Ligasure^® (Photo 10) ou Enseal^®) ou à coagulation par énergie ultrasonore (Ultracision^®) sont préférées aux autres techniques d’hémostase décrites parce qu’elles sont beaucoup plus faciles de mise en œuvre (sutures extracorporelles (nœuds Roeder modifiés), hémoclip, dispositif bipolaire ou monopolaire, laser, suture avec du fil en acier chirurgical) ;

Photo 10 : Ligasure® pour cœlioscopie : le manche est plus long (37 cm) et fait 5 mm de diamètre, il possède également une molette pour contrôler l’orientation de l’embout.

Table d’opération : pour faciliter la visualisation de certains organes, la table doit pouvoir s’incliner.
Il est recommandé de placer l’animal en position de Trendelenburg en élevant le bord caudal de la table de 15°.
Les organes abdominaux tombent par gravité vers le côté incliné, ce qui permet d’optimiser le champ visuel et l’espace de travail. Par exemple, pour visualiser les ovaires ou les reins, il faut incliner la table du côté opposé (15° ou plus) de l’ovaire sur lequel on souhaite travailler ^[7].
Une étude a néanmoins décrit une technique permettant de se passer de ce type de table : l’animal est positionné en décubitus latéral d’un côté puis de l’autre tout en respectant les conditions d’asepsie/stérilité ^[8] ;

Colonne d’endoscopie : on retrouve sur cette colonne l’ensemble du matériel nécessaire pour la laparoscopie : écran, source de lumière, système caméra, générateur électrochirurgical et insufflateur (Photo 3). 

Quelles sont les complications possibles ? 

Il y a peu de complications peropératoires rapportées (1,6 %) ^[5]. Les complications les plus sérieuses sont le décès (lié à l’anesthésie ou à un trouble cardio-vasculaire), les saignements ou l’embole d’air ^[1]. 

La plus fréquente (1 %), bien que rare et peu grave, est la ponction ou lacération de la rate avec l’aiguille de Veress, le trocart ou les instruments eux-mêmes. Des cas de ponction vésicale (0,5 %) ou d’emphysème sous-cutané (0,2 %) sont également rapportés ^[5].

La ponction vésicale peut être évitée en vidant la vessie en préopératoire et en étant précautionneux lors de l’insertion des canules. La conversion en laparotomie est rare (3 %) et n’est pas liée au nombre de ports utilisés ^[9].

Les complications postopératoires (16-18 %) concernent majoritairement les plaies chirurgicales, on peut observer un gonflement, un sérome (0,8 %), un érythème ou une déhiscence pouvant nécessiter des antibiotiques (14 %) ^[5, 9]. On peut également avoir une hernie au niveau de l’incision (0,6 %), un syndrome d’ovaire rémanent (0,5 %) pour les ovariectomies ^[5].

Différents facteurs influencent la douleur postopératoire ^[9, 10] : la pression sur les organes, le type, la quantité et la température du gaz, la quantité et l’humidité du gaz résiduel intra-abdominal, le nombre de canules utilisées, la position des ports ^[5], la douleur mécanique et chimique.

Conclusion

La laparoscopie est une technique chirurgicale mini-invasive qui séduit de plus en plus de chirurgiens vétérinaires. C’est un domaine en pleine expansion qui cherche à remplacer certaines chirurgies “ouvertes” (ex. : biopsies, ovariectomie, cryptorchidie,…).

Malgré une formation nécessaire et le coût du matériel, il s’agit d’une technique accessible aux non-spécialistes.