Hernie périnéale temps abdominal par laparoscopie

La hernie périnéale se présente comme un relâchement musculaire du diaphragme pelvien (muscles élévateur de l’anus, glutéal superficiel, coccygien latéral et muscle du sphincter externe de l’anus).

Le traitement chirurgical passe obligatoirement par un temps périnéal (idéalement herniorraphie par transposition du muscle obturateur interne).

Lorsque la vessie, la prostate, le côlon ou un diverticule rectal sont engagés dans le sac herniaire, la réduction de la hernie est largement facilitée si ces organes sont préalablement fixés en position physiologique lors d’un temps chirurgical abdominal. La laparoscopie facilite ce geste chirurgical en utilisant un abord mini-invasif de la cavité abdominale ainsi qu’une observation magnifiée du côlon descendant et des canaux déférents jusque dans le périnée.

Préparation et positionnement de l’animal

L’animal est préparé comme pour une laparotomie; une castration anté-scrotale et le temps périnéal sont classiquement effectués.
Une analgésie multimodale (morphine à 0,2 mg/kg IV, kétamine à 0,5 mg/kg IV en bolus suivie d’une perfusion continue à 0,5 mg/kg/h et morphine à 0,1 mg/kg en péridurale) est réalisée.
L’animal est placé en décubitus dorsal, sur un plan légèrement incliné avec la tête en position déclive pour refouler les organes crânialement.
Une légère rotation sur le fl anc droit permet de dégager le côlon du reste de l’intestin.

Description de la technique

Le matériel se compose d’une colonne de cœlioscopie comprenant un insufflateur,  une source de lumière froide, une caméra et une optique, un écran moniteur et quatre trocarts qui serviront de porte-optiques et porte-instruments.

Technique chirurgicale

Lors de la castration anté-scrotale classique, l’opérateur prend soin de laisser les canaux déférents relativement longs pour la déférentopexie. 

Colopexie

Une première canule est placée à 2-3 cm en avant de l’ombilic. Ainsi, l’insertion de l’optique et l’insufflation de la cavité abdominale avec du gaz carbonique à une pression de 12 mmHg (technique d’open-cœliochirurgie) sont réalisées. Deux autres canules sont placées de part et d’autre de la ligne blanche (3-4 cm) dans la partie caudale de l’abdomen.

Une dernière chemise instrumentale est mise en place sur le flanc gauche, en regard du côlon descendant, sur le site de colopexie (Photo 1).

Une pince de Babcock est utilisée pour manipuler le côlon de façon atraumatique par son bord anti-mésentérique et pour l’apposer à la paroi abdominale (Photo 2).

Photo 1 : Positionnement du chien et mise en place des canules.

Photo 2 : Une pince de Babcock permet la préhension atraumatique du bord anti-mésentérique du côlon descendant.

Une légère traction sous contrôle visuel autorise à effacer une éventuelle déviation du rectum. L’incision de la canule est étendue au bistouri. La canule est retirée et le côlon est mis en contact avec la paroi musculaire.

Il faut alors veiller à conserver son orientation pour éviter de le fixer dans une mauvaise position.

Deux surjets simples non perforants sont utilisés pour suturer le côlon au muscle oblique interne (Photo 3). Ils sont réalisés avec un fil monofilament résorbable (type polyglécaprone 25).

Une incision de la séreuse à la lame froide assure infl ammation et adhérence entre le côlon et le plan musculaire.

Le muscle oblique externe est alors refermé ainsi que le tissu sous-cutané et la peau. Une nouvelle insuffl ation permet de visualiser la fi xation du côlon en position physiologique sur la paroi abdominale (Photo 4).

Photo 3 : Suture du côlon au muscle oblique interne par 2 surjets simples non perforants.

Photo 4 : Aspect du côlon après pexie, vue laparoscopique (flèches).

Déférentopexies

Les canaux déférents sont recherchés et séparés de leurs rameaux vasculaires collatéraux. Une traction contrôlée extériorise les canaux de la paroi abdominale sur laquelle ils sont fi xés par une ligature avec du fil résorbable tressé type polyglactine 910 (Potos 5A et 5B). Le tissu sous-cutané et la peau sont refermés de façon conventionnelle.

Le temps chirurgical périnéal est réalisé ensuite de manière classique dans le même temps anesthésique.

Photo 5A : Préhension et dissection d’un canal déférent.

Photo 5B : Vue laparoscopique de la suture d’un canal déférent à la paroi abdominale.