Complication fungique

après résection chirurgicale d’un méningiome frontal

Introduction

Reconstruction du calvarium après crâniotomie :

- Réimplantation du volet

  • Des deux tables
  • De la table externe uniquement

- Allogreffes

- Prothèses synthétiques / Métalliques

- PMMA

  • La plus courante
  • La plus facile d’utilisation
  • Intéressante financièrement
  • Risques septique ( 13 % chez l’Homme)

Auteur: Dr. S.Libermann. 28-10-2014
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 avenue du Maréchal Joffre, 77100 Meaux.
E-mail: slibermann@chvcordeliers.com

Cas clinique

Chienne Boxer stérilisée 9,5 ans

Crises convulsives depuis 1 an traitées
(Phénobarbital / Bromure – Crisax ND)

Modification récente du comportement

Apparition d’une anisocorie avec mydriase aréflectique à droite

Examen tomodensitométrique

- Aspect compatible avec un méningiome du lobe frontal gauche :

  • Masse hyperdense, calcifiée
  • Rehaussée après injection
  • Déviation de la faux
  • Réaction osseuse pariétale

Examen du LCS : normal

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Traitement chirurgical

  • Résection des deux tables du calvarium, ouverture du sinus frontal
  • Dissection sous microscope

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  • Mise en place d’une prothèse de PMMA
  • Plus large que de défect osseux pour éviter toute pénétration

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 Suivi

- Post-opératoire immédiat

  • Fentanyl (Janssen) bolus 2 µg/kg suivi par 2 µg/kg/h, puis morphine (Morphine chlorhydrate; Aguettant) 200 µg/kg/4h / 48 hoursketamine (Virbac) bolus 500 µg/kg suivi par 500 µg/kg/h for 6 hours.
  • Score de Glasgow toutes les 4 heures
  • Bolus de Phenobarbital (Gardenal; Sanofis- Aventis France) : 16 mg/kg puis 150 µg/kg/h pendant 48 heures
  • Oxygène 18 heures PO

- Post-opératoire après sortie d’hospitalisation

  • Confirmation d’un méningiome transitionnel : marges saines
  • Phenobarbital : 2 mg/kg/j BID
  • Méthyl Prednisolone 1 mg/kg/j BID
  • Céphalexine 30 mg/kg/j BID
  • Marbofloxacine 4 mg/kg/j SID

- Post-opératoire + 6 semaines : écoulement nasal ne rétrocédant pas aux traitements anti-infectieux

- Scanner

  • Prolifération d’un tissu couvrant le défect osseux
  • Zones de calcification dans le tissu compatible avec une aspergillose sinusale

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- Résection en bloc du PMMA et confirmation de la colonisation par aspergillus fumigatus

- Un tissus cicatriciel couvre les méninges : laissé sans protection

- Itraconazole 1 mois

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- Guérison clinique de la rhinite

- Demande d’euthanasie 9 mois post-opératoire

  • Réapparition des crises épileptiformes
  • Euthanasie sans examen d’imagerie ou nécropsique

Discussion

Utilisation du PMMA

  • Risque septique avéré chez l’homme
  • En particulier lors d’implantations en contact avec les sinus frontaux
  • Uniquement affections bactériennes
    • → Premier cas décrit de contamination fungique

Aspergillose chez le chien

  • Etiopathogénie mal connue : affection saprophyte
  • Facteurs prédisposants documentés :
    • Corps étrangers
    • Affections dentaires
    • Traumatisme facial

Aspergillus présent avant la craniectomie
Ou
Favorisé par le trauma de la craniectomie ?

  • Sensibilité du scanner au diagnostic des Aspergilloses sinusales ayant une répercussion clinique : 88 à 92 %
  • Mais aucune information sur les animaux porteurs sains

→ Impossible de choisir le type de prothèse en excluant une contamination des sinus par Aspergillus F.

Recommandations ?

- Éviter le PMMA en contact avec les cavités sinusales

- Favoriser une réimplantation de la table externe

  • Mais difficile à prélever : finesse osseuse du calvarium sinusal
  • Difficultés à séparer les deux tables chez le chien
  • Utilisation possible de l’arcade zygomatique par un abord latéral
  • Risque d’enfoncement et de lésion cérébrale
  • Résection du calvarium nécessaire dans un contexte de chirurgie carcinologique

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- Implantation du PMMA

  • Modelé sur le calvarium réséqué et implanter dans le défect ?
    Ou
  • Plus large et en sur épaisseur ?
  • → Favorisation d’un espace mort, augmentant le risque de sepsis ?

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Conclusion

1er cas décrit de contamination du PMMA par Aspegillus F.

  • En chirurgie vétérinaire
  • En chirurgie humaine

Absence de consensus dans le traitement des défects calvariens en chirurgie vétérinaire

Et si on ne mettait rien ?????

Bibliographie

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