Assistance vidéo pour la réalisation d’une latéralisation aryténoïdienne
La paralysie laryngée est une affection dégénérative ou traumatique d’un ou des deux nerfs laryngés récurrents.
Elle est caractérisée par une augmentation des bruits respiratoires, une dyspnée inspiratoire, une diminution de la résistance à l’effort et parfois de la toux.
Dans les formes les plus graves, elle peut évoluer vers une asphyxie.
Elle atteint préférentiellement certaines races, en particulier le Labrador Retriever, mais elle est également décrite chez le Rottweiler, Bouvier des Flandres, Berger des Pyrénées, Leonberg, Husky 1,2…
La paralysie laryngée correspond, dans la plupart des cas, aux premiers signes cliniques d’une polyneuropathie évolutive. Cent pour cent des chiens développent dans l’année suivante une faiblesse neuro-musculaire.
Des signes de dysfonction œsophagienne peuvent également être observés 2.
L’évolution de cette polyneuropathie est généralement bien tolérée même si l’association du défaut de motricité du larynx et du méga-œsophage favorise l’apparition secondaire d’une bronchopneumonie par fausse déglutition.
Le rôle des cartilages aryténoïdes est de fermer la glotte par adduction passive. Les nerfs laryngés récurrents innervent les muscles abducteurs qui ouvrent cette dernière (ouverture active lors de l’inspiration), leur déficience peut être corrigée chirurgicalement (Photo 1).
Photo 1– Anatomie du larynx 3
Principes des traitements chirurgicaux de la paralysie laryngée
Plusieurs interventions ont été décrites afin d’améliorer la fonction respiratoire de ces animaux. Toutes ont pour principe d’augmenter le diamètre d’ouverture laryngée. La technique la plus commune consiste en une latéralisation aryténoïdienne après mise en place d’une suture crico-aryténoïdienne (entre le cartilage cricoïde, le plus dorsal du larynx et le cartilage aryténoïde) ou thyro-aryténoïdienne (entre le cartilage thyroïde, plus ventral et l’aryténoïde).
Cette intervention comporte plusieurs risques :
- la voie d’abord est délicate, elle nécessite une bonne connaissance de l’anatomie afin de préserver les structures vasculaires et musculaires entourant le larynx ;
- l’accès au cartilage aryténoïde nécessite de libérer ses attaches avec les cartilages adjacents ce qui peut favoriser une fracture secondaire ;
- une abduction insuffisante est inefficace ;
- une ligature trop serrée (produisant une abduction excessive) provoque un collapsus et une déviation laryngée qui réduit encore la glotte et peut augmenter le risque de fausse déglutition 4.
Apports de la laryngoscopie peropératoire
La visualisation peropératoire du larynx est un atout précieux pour le chirurgien qui peut juger en temps réel de l’effet de la tension de la suture 5.
Cette technique aide également à la réalisation d’une voie d’abord mini-invasive.
Réalisation technique
Le chien est positionné en décubitus latéral droit, la tête en discrète extension.
Une optique rigide de 5 mm ou un endoscope souple est maintenu dans la gueule afin de visualiser le larynx et la sonde trachéale (Photo 2).
Photo 2 – Début de l’intervention : visualisation du larynx et de la sonde trachéale
La taille de cette dernière est volontairement sous-dimensionnée afin de conserver un espace dans la lumière laryngée.
Le chirurgien peut alors en appuyant avec le doigt sur la peau, localiser précisément la position du larynx : lorsque l’on est à l’aplomb de l’aryténoïde, on peut le voir nettement bouger.
En poursuivant ces pressions tout au long de la voie d’abord, cela permet de limiter l’étendue de l’ouverture cutanée en s’affranchissant de la nécessité d’avoir un autre repère anatomique visuel (Photo 3).
Photo 3 – Aide à la localisation de l’aryténoïde par pression digitée
Dissection du larynx
La séparation des attaches des cartilages laryngés étant délicate, l’apport de lumière dans la trachée grâce à l’endoscope est une aide.
Un spot lumineux éclaire de l’intérieur des cartilages ce qui permet une meilleure visualisation.
Les attaches dorsales du cartilage thyroïde sont sectionnées puis le cartilage est déplacé ventralement (Photo 4).
Photo 4 – Utilisation de l’apport de lumière de l’endoscope pour faciliter la dissection laryngée.
Cette opération permet d’exposer l’aryténoïde et son processus musculaire, palpable en saillie, dans lequel sera passé le premier chef de la suture. Le second chef est passé dans l’épaisseur dorsale du cricoïde (lorsqu’une suture crico-aryténoïdienne est choisie) (Photo 5).
Photo 5 – Passage de la suture dans le processus musculaire aryténoïdien et dans l’épaisseur du cartilage cricoïde.
La pénétration de l’aiguille dans la lumière laryngée doit être évitée : l’introduction plus profonde de l’endoscope permet de surveiller le cheminement de l’aiguille, de confirmer qu’elle ne vient pas par exemple toucher la sonde trachéale. Réglage de l’ouverture de la glotte Le serrage de la ligature une fois mise en place doit être modéré, car en cas de tension excessive, le déplacement de l’aryténoïde vers l’arrière est tel qu’il peut induire un effondrement et une déviation de l’ensemble du larynx, et dans ce cas, l’aryténoïde controlatéral prend une position plus médiale et obstrue la glotte 4. Une tension adéquate produit une abduction du processus corniculé. Au moment du serrage de la suture, la sonde trachéale peut alors être retirée afin d’améliorer la vision de l’intégralité du larynx. Le contrôle visuel permet un réglage précis de la tension (Photo 6).
Photo 6 – Ajustement de la tension de la suture cricoaryténoïdienne sous contrôle endoscopique
En fin d’intervention la motricité laryngée est contrôlée ainsi que l’absence d’obstruction en phases inspiratoire et expiratoire (Photo 7). Les échecs et complications de latéralisation aryténoïdienne sont le plus souvent liés à la difficulté de l’abord chirurgical, ainsi qu’à un positionnement ou une tension inadaptée de la suture.
Photo 7 – Visualisation en fin d’intervention de la qualité de l’ouverture laryngée et de l’abduction de l’aryténoïde gauche.
L’endoscopie peropératoire est un outil permettant de faciliter le geste chirurgical. Elle est facile à mettre en œuvre, et adaptable quel que soit le matériel que l’on possède. La qualité de vie apportée aux chiens opérés est jugée nettement améliorée par 87,7 % des propriétaires et le taux de complications postopératoires est de 10,7 % 6. Ces résultats permettent donc de proposer cette intervention dans de bonnes conditions dès que la gêne respiratoire devient invalidante.