Thromboembolie aortique
Complications ischémiques
Un chat européen mâle castré âgé de 10 ans et pesant 5,5 kg est présenté en consultation d’urgence pour une paralysie suraiguë des membres postérieurs. Aucun antécédent pathologique n’est rapporté.
Les complications ont été majeures mais un traitement palliatif a été mis en place devant le refus catégorique des propriétaires d’euthanasier leur animal. Ce cas nous permet de rappeler les grandes lignes de la prise en charge de cette affection.
Examen clinique
À l’inspection, des vocalises sont notées et le chat montre une paralysie non ambulatoire des membres postérieurs ainsi qu’une tachypnée. Les muqueuses sont pâles et le TRC non évaluable. Les membres postérieurs sont douloureux et froids, avec une cyanose des griffes (Fig. 1).
Fig. 1 – Cyanose des griffes
On note une absence bilatérale de pouls artériel fémoral ainsi qu’une hypothermie (température rectale égale à 33,8 °C). L’auscultation met en évidence une tachycardie régulière (200 bpm) et une augmentation des bruits respiratoires.
Dans le contexte anamnestique et clinique, une thromboembolie aortique (TEA) secondaire à une myocardiopathie est suspectée en premier lieu. En raison de la tachypnée, une insuffisance cardiaque congestive associée ne peut être exclue.
Examens complémentaires
Une radiographie thoracique (Fig. 2) est réalisée et montre une cardiomégalie (score vertébral cardiaque égal à 9,5 ; valeurs usuelles (VU) : 6,8 – 8,1 (Buchanan, 2000)), une congestion veineuse pulmonaire sans signes de décompensation (œdème pulmonaire ou épanchement pleural).
Fig. 2 – Examen radiographique thoracique (A, vue latérale droite et B, dorso-ventrale). Notez la cardiomégalie et la congestion veineuse pulmonaire (flèche)
L’examen biochimique sanguin (TAB.) montre une créatine kinase indosable et une glycémie différentielle (mesuré au glucomètre) égale à 0,14 g/l entre le sang veineux jugulaire (0,91 g/l) et celui ponctionné au postérieur gauche (0,77 g/l).
L’échocardiographie (Fig. 3) montre une hypertrophie excentrique asymétrique du ventricule gauche (Vg en diastole : 17,6 mm ; VU < 15,9 mm ± 2,3 (Chetboul et al., 2006)) à prédominance pariétale postérieure (7,7 mm ; VU : 4,3 mm ± 0,7 (Chetboul et al., 2006)) ainsi qu’une dilatation atriale gauche majeure avec présence de volutes préthrombotiques dans l’auricule gauche (rapport atrium gauche sur aorte en télédiastole : 2,5 ; VU : 0,5- 1,2 (Chetboul et al., 2006)). Une échographie abdominale confirme la présence d’un thrombus dans l’aorte distale, en avant de la bifurcation iliaque. Le diagnostic est celui d’une myocardiopathie hypertrophique évoluée compliquée d’une TEA, sans insuffisance cardiaque congestive associée.
Fig. 3 – Examen échocardiographique transthoracique. Voie parasternale droite : coupe petit-axe transventriculaire en mode bidimensionnel (A) et temps-mouvement (B). Notez l’hypertrophie excentrique asymétrique du ventricule gauche à prédominance pariétale postérieure ; coupe petit-axe transaortique en mode bidimensionnel. Notez la dilatation atriale gauche. Voie parasternale gauche : notez la présence de volutes préthrombotiques dans l’auricule gauche.
Traitement et suivi
L’animal est hospitalisé et reçoit le traitement suivant :
- énoxaparine (Lovenox®) : 100 UI/kg toutes les 8 heures par voie sous-cutanée (SC);
- morphine : bolus intraveineux (0,2 mg/kg) suivi d’une perfusion continue (0,2 mg/kg/heure);
- clopidogrel (Plavix 75 mg®) : ¼ de comprimé par jour per os (PO).
J + 2 : aucune évolution favorable concernant la motricité n’est observée et de multiples plaies cutanées avasculaires, probablement liées à l’ischémie, apparaissent sur les membres postérieurs. En outre, l’énoxaparine est stoppée en raison de la survenue d’une hématurie et d’une hématochézie. Une euthanasie est discutée mais refusée par le propriétaire. Une sortie d’hospitalisation est envisagée avec le traitement suivant : Plavix® 75 mg ND : ¼ de comprimé par jour PO (3,4 mg/kg/jour de clopidogrel) ; Sibélium® 5 mg ND : ½ comprimé par jour (0,45 mg/kg/jour de flunarizine) ; Contramal® ND : 4 gouttes 2 fois par jour (3,6 mg/kg/jour de tramadol) ; Libeo® 10 mg ND : ¼ de comprimé 2 fois par jour (0,45 mg/kg/jour de furosémide) en cas d’augmentation de la fréquence respiratoire (FR) au-delà de 40 mpm (FR prise de manière biquotidienne par le propriétaire).
J + 11 : des complications graves de nécrose (gangrène gazeuse) sont identifiées sur le membre postérieur gauche (Fig. 4a). L’euthanasie est toujours refusée par les propriétaires et une amputation est réalisée dans un autre centre vétérinaire. L’intervention chirurgicale se déroule sans complication majeure.
J + 105 : une gangrène sèche concernant l’extrémité du membre postérieur droit est notée (Fig. 4b). L’état général de l’animal étant bon (prise de poids, absence toujours d’insuffisance cardiaque congestive ou d’insuffisance rénale), il est décidé de réaliser une amputation du membre postérieur droit à hauteur du tibia afin de mettre en place une orthèse. L’intervention se déroule sans complication majeure.
Fig. 4a et 4b – Lésions avasculaires de type gangrène gazeuse (A, postérieur gauche) et sèche (B, postérieur droit)
Au moment de la rédaction de ce cas (J + 137), l’animal est toujours en vie. Sa myocardiopathie est stable et son état général bon. Il se déplace à l’aide de ses membres antérieurs et est en attente de son orthèse. Son traitement inclut du clopidogrel, un inhibiteur de conversion de l’angiotensine (bénazépril) et du furosémide en cas d’augmentation de la FR.