Sa principale conséquence est la tamponnade, mettant en jeu le pronostic vital de l’animal. Son identification et son traitement nécessitent une prise en charge hiérarchisée et adaptée.
Photo 1. Ascite importante chez un chien présentant un épanchement péricardique.
LES 4 ÉTAPES ESSENTIELLES
- Suspecter la présence d’un épanchement péricardique. Le recueil des commémoratifs, de l’anamnèse et de l’examen clinique est nécessaire à la suspicion d’un épanchement péricardique.
- Confirmer la présence d’un épanchement péricardique. La confirmation d’un épanchement péricardique nécessite principalement des examens complémentaires d’imagerie.
- Rechercher l’origine d’un épanchement péricardique. La recherche de l’origine d’un épanchement péricardique fait également appel à des examens d’imagerie, mais aussi de biologie après ponction du liquide.
- Traiter l’épanchement péricardique. Le traitement d’un épanchement péricardique se réalise par ponction et majoritairement péricardectomie.
L ’épanchement péricardique est une affection peu fréquente chez les Carnivores domestiques. Néanmoins, sa présence relève le plus souvent d’une situation
d’urgence, son diagnostic et son traitement rapides devenant indispensables.
Ses causes sont nombreuses et la démarche diagnostique doit permettre de les identifier.
1re étape – Suspecter la présence d’un épanchement péricardique
Commémoratifs
Lors d’épanchement péricardique, le motif de consultation n’est pas spécifi que. Les symptômes rapportés sont la plupart du temps identiques à ceux rencontrés dans la plupart des cardiopathies : fatigue importante, léthargie, faiblesse postérieure, distension abdominale, dyspnée. Leur survenue est souvent brutale.
Examen clinique
Les signes les plus fréquents sont une tachycardie, un assourdissement des bruits cardiaques, un pouls fémoral paradoxal, un épanchement pleural, une ascite (PHOTO 1) et une hépatomégalie (foie de stase).
Ces signes ne sont pas non plus spécifiques.
2e étape – Confirmer la présence d’un épanchement péricardique
Confirmation radiographique
La silhouette cardiaque est de taille très augmentée et apparaît “globuleuse”.
Néanmoins, ces signes se rencontrent dans d’autres circonstances (insuffisance cardiaque globale, cardiomyopathie dilatée), la radiographie ne permettant alors pas d’établir le diagnostic différentiel.
Confirmation électrocardiographique
L’ECG peut présenter des modifi cations très évocatrices d’un épanchement péricardique : hypovoltage des QRS, alternance électrique.
Ces anomalies, souvent inconstantes, ne sont pas suffi santes pour établir un diagnostic définitif.
Confirmation échographique
L’échocardiographie est l’examen de choix pour le diagnostic de certitude [1]. Il est simple à réaliser. Les images sont le plus souvent typiques et faciles à interpréter.
L’épanchement se traduit par un espace hypo- ou anéchogène autour du cœur, entre l’épicarde et le péricarde, ce dernier apparaissant hyperéchogène (PHOTO 2).
Cet espace est particulièrement visible sous la paroi postérieure du ventricule gauche (coupe grand axe, accès parasternal droit), même lors d’épanchement de faible quantité.
L’échographie permet également de diagnostiquer la tamponnade cardiaque secondaire à l’épanchement péricardique.
La reconnaissance d’une compression de l’atrium droit et/ou du ventricule droit est un signe échographique caractéristique de la tamponnade.
3e étape – Rechercher l’origine d’un épanchement péricardique
Eléments cliniques
La prise en compte de certains éléments cliniques dans la recherche des causes de l’épanchement est nécessaire.
Chez le Chien, la plupart des épanchements se rencontrent dans les grandes races (Berger allemand, Léonberg, Beauceron,…) [2,3].
Les épanchements idiopathiques affectent toutes les catégories d’âge, alors que les épanchements tumoraux affectent préférentiellement les vieux chiens [2,3].
Chez le Chat, les épanchements sont fréquemment d’origine infectieuse (PIF, toxoplasmose,…).
Des examens sérologiques sont alors précieux pour le diagnostic étiologique.
Photo 5. Cathéter en place, seringue, système de tubulure et robinet à trois voies pour aspiration/évacuation.
Examen échographique
L’échographie est l’examen de choix pour la recherche de la maladie causale, en particulier par la mise en évidence d’une tumeur cardiaque ou péricardique (PHOTO 3), d’une cardiopathie, d’un traumatisme,…
Il n’est cependant pas toujours évident de conclure avec certitude sur l’étiologie de l’épanchement si aucune lésion n’est visible (épanchement idiopathique ?). Il est alors recommandé de répéter l’examen ultérieurement ou bien d’effectuer d’autres examens complémentaires.
Ponction de l’épanchement et analyse du liquide
La ponction péricardique (souvent évacuatrice, PHOTO 4) permet de recueillir le liquide en vue de son analyse physique, cytologique et bactériologique.
Un pH acide du liquide (6,5) traduit plutôt un épanchement inflammatoire. Un pH basique (7,5) traduit plutôt un épanchement tumoral.
L’analyse cytologique nécessite de recueillir le liquide sur un tube sec et un tube EDTA.
Les conclusions définitives sur l’étiologie (tumorale ou idiopathique) sont souvent délicates avec cet examen car la différence entre cellules réactionnelles et cellules néoplasiques est difficile (sur-tout lors de mésothéliomes).
Il peut être alors nécessaire de réitérer l’analyse plusieurs fois au cours de l’évolution de la maladie avant d’obtenir le diagnostic définitif.
Les analyses bactériologiques sont souvent diagnostiques lors d’épanchement infectieux.
Photo 6. Péricardectomie thoracoscopique : le péricarde incisé et récliné, aspiration de l’épanchement résiduel.
Photo 7. Extraction d’une tumeur atriale droite après péricardectomie thoracoscopique : hémangiosarcome très probable.
4e étape -Traiter l’épanchement péricardique
Traitement médical
Il n’existe pas de traitement médical efficace d’un épanchement péricardique.
La tentative de drainage de ce type d’épanchement par l’utilisation de diurétiques ou de vasodilatateurs est inutile et dangereuse, donc contre-indiquée : en réduisant la précharge, ces molécules diminuent la pression de remplissage du ventricule droit, ce qui, lors d’épanchement péricardique avec tamponnade (même mineure), peut conduire à un collapsus cardio-vasculaire.
Traitement chirurgical
Péricardiocentèse
La ponction péricardique évacuatrice se réalise à droite (animal en décubitus latéral gauche) entre le 4e et le 6e espace intercostal, à la limite entre le tiers moyen et le tiers inférieur du thorax. L’utilisation d’un cathéter de gros calibre et d’un robinet à trois voies est indispensable (PHOTO 5).
Cette ponction nécessite un monitoring ECG (risque d’extrasystole ventriculaire) et peut éventuellement être échoguidée et réalisée sous anesthésie (animal rétif, confort de l’opérateur, rapidité d’exécution,…).
La ponction est le premier geste thérapeutique à réaliser dans l’urgence. Elle permet de lever rapidement la tamponnade et ainsi de restaurer une fonction hémodynamique normale. Elle peut être curative lors d’épanchement idiopathique. Lors d’épanchement tumoral, elle n’est souvent que palliative.
Péricardectomie
La péricardectomie est une intervention chirurgicale qui permet l’exérèse totale ou subtotale du péricarde (PHOTO 6). Elle sera curative lors d’épanchements idiopathiques.
Lors de tumeurs cardiaques ou péricardiques, elle permettra d’éviter les récidives d’épanchement péricardique et éventuellement d’extraire complètement la tumeur (PHOTO 7).
L’analyse histopathologique du péricarde à l’issue de cette chirurgie peut également fournir des éléments importants sur l’étiologie.
Actuellement, la péricardectomie se réalise soit par thoracotomie, soit par thoracoscopie (PHOTOS 6 ET 7). L’avantage majeur de la thoracoscopie est la réduction très importante de la morbidité de cet acte.
Dans tous les cas, la péricardectomie améliore la qualité de vie [4]. Même lorsque la péricardectomie n’augmente pas l’espérance de vie (hémangiosarcome principalement), la collection de l’épanchement péricardique dans l’espace pleural et son drainage par les feuillets pleuraux évitent la répétition de péricardiocentèses [5].
Conclusion
Bien que peu fréquent, l’épanchement péricardique et sa prise en charge en situation d’urgence nécessitent une bonne connaissance diagnostique et thérapeutique.
Ces dernières années, les nouvelles méthodes d’imagerie diagnostique (échographie) et thérapeutique (chirurgie vidéo-assistée) ont révolutionné cette prise en charge.
Le diagnostic est facile et très accessible (même si l’étiologie reste parfois incertaine) et les traitements chirurgicaux actuels (ponction ou péricardectomie) ont considérablement évolué dans le sens d’une diminution de la mortalité et de la morbidité.