Collapsus trachéal
Pose d’un stent chez une chienne Yorkshire
De multiples traitements médicaux ont été mis en place pendant toute la durée de l’évolution du collapsus (anti-inflammatoires, antitussifs, sédatifs trachéo-bronchiques, eupnéiques,…) et s’avèrent à ce jour inefficaces.Les propriétaires rapportent la présence d’une toux fréquente, quinteuse, sèche, invalidante. La chienne présente également des bruits respiratoires type « clapet » très importants et permanents.
Une présentation clinique classique
L’examen clinique confirme la présence de cette toux sèche, très facilement déclenchable à la palpation de la trachée. Le bruit de clapet est effectivement très sonore et audible lors de chaque cycle respiratoire.Une dyspnée principalement inspiratoire permanente aussi est présente.Le reste de l’examen clinique est normal.Des radiographies thoraciques sont réalisées en fin d’inspiration et en fin d’expiration afin d’évaluer le collapsus (Photos 1 et 2).
Photo 1 – Radiographie thoracique, profil droit en fin d’inspiration : collapsus trachéal extra et intrathoracique.
Photo 2 – Radiographie thoracique, profil droit en fin d’expiration : collapsus trachéal extra et intrathoracique.
Image quasi identique que lors de la fin d’inspiration.
Un collapsus trachéal important est clairement visible, et s’étend de la portion distale de la trachée extrathoracique jusqu’à la portion proximale de la trachée intrathoracique. L’aspect de ce collapsus est indifféremment le même dans les deux temps respiratoires.
Bien qu’aucun signe clinique de cardiopathie ne soit présent, une échocardiographie est réalisée, pour évaluer une éventuelle hypertension artérielle pulmonaire secondaire à l’obstruction respiratoire chronique. Cet examen s’avère normal.
Une fibroscopie respiratoire est pratiquée afin de visualiser directement le collapsus, et de vérifier l’aspect des bronches. Le collapsus est sévère et étendu (Photo 3).
Photo 3 – Endoscopie trachéale : collapsus grade 3 bien visible à l’entrée du thorax.
Les bronches ont un aspect normal, en particulier il n’est pas mis en évidence d’anomalie type bronchomalacie.
Face à l’inefficacité d’installation progressive et actuelle des différents traitements médicaux mis en place, la décision de pose d’un stent trachéal est prise.
Technique de pose d’un stent
Un stent type Vetstent® (Photos 4 et 5) est choisi pour cette chienne. La procédure de pose est endoscopique. La chienne est prémédiquée avec de l’acépromazine 40 μg / kg et de la morphine 0,2 mg / kg puis placée 30 mn dans une cage à oxygène avant l’induction anesthésique.
Photo 4 – Matériel Vetstent® : stent non déplié, dans sa gaine plastique.
Photo 5 – Aspect du stent en début d’expansion.
L’induction est réalisée avec du propofol à effet et le maintien avec un mélange oxygène et isoflurane dont le circuit est branché directement sur le canal opérateur du fibroscope.
Le stent est introduit le long du fibroscope et une fois positionné (Photo 6) il est déployé progressivement jusqu’à expansion complète.
Photo 6 – Pose endoscopique du stent intratrachéal : contrôle de la bonne position du matériel avant expansion.
La bonne position de la prothèse est vérifiée en fin de procédure endoscopique (Photo 7) et sur un cliché radiographique (Photo 8).
Photo 7 – Pose endoscopique du stent intratrachéal : contrôle de la position du stent et de son expansion en fin de procédure.
Photo 8 – Radiographie thoracique, profil droit : contrôle de la bonne position du stent sur toute la longueur du collapsus trachéal.
Ce dernier montre la bonne position du stent et la résolution complète du collapsus sur toute sa longueur.
Le réveil est surveillé afin que la chienne ne présente pas de toux qui pourrait faire migrer la prothèse. L’absence de toux peut être contrôlée avec des morphiniques (morphine ou fentanyl à la demande ou en perfusion continue).
Une dose de 2 mg de dexaméthasone est également injectée par voie intraveineuse afin de limiter les phénomènes inflammatoires immédiats.
L’état clinique de la chienne est immédiatement amélioré. En particulier elle ne présente plus de dyspnée, et il n’est pas observé de toux.
Elle est rendue le jour même à ses propriétaires et reçoit un traitement oral de prednisolone (Megasolone 5®) à la dose de 1 mg / kg pendant 5 jours puis 0,5 mg / kg les 5 jours suivants. Le traitement comprend également de la codéïne à la dose de 1 mg / kg et de la cefalexine (Rilexine 75®) 15 mg / kg pendant 5 jours. Enfin un patch de fentanyl à la dose de 25μg / h est mis en place pendant cette durée.
Le contrôle réalisé à 5 jours est favorable. La respiration est normale et il n’y a pas de toux rapportée par les propriétaires.
Un traitement immédiatement efficace
La pose d’un matériel de « stenting » endotrachéal est une méthode déjà décrite. Elle permet le traitement des collapsus évolués alors que les traitements médicaux ne semblent plus efficaces. L’amélioration clinique de la fonction ventilatoire est immédiate.
Le succès de la procédure dépend de l’indication clinique, du type de prothèse et de l’expérience du manipulateur.
La pose d’un stent est indiquée lors de collapsus trachéal sévère réfractaire aux traitements médicaux. Un bilan préopératoire est indispensable afin de préciser l’importance du collapsus. En particulier une endoscopie est nécessaire pour l’évaluation de la trachée (localisation du collapsus, importance, aspect de la muqueuse trachéale,…) mais aussi et surtout pour vérifier l’absence d’anomalies bronchiques.
Un collapsus bronchiquepartiel ou complet, secondaire à une bronchomalacie est une contre indication a priori.
Jusqu’à récemment les stents utilisés étaient des matériels métalliques simples ou siliconés, mal tolérés car créant principalement une très forte réaction inflammatoire à leur contact.
Les dernières générations de stent sont « nitinolés »,
c’est-à-dire recouvert de nitinol, un composant anti-inflammatoire limitant les réactions locales et le rejet de la prothèse. C’est ce type de stent qui a été utilisé dans ce cas. La tolérance est excellente. Par ailleurs la manipulation de ces stents est facilitée par l’amélioration du matériel de pose (guide de pose, déploiement simple et rapide, repositionnement possible, flexibilité du stent, poses multiples possibles,…)1,2.
Sur le moyen et le long terme les résultats sont très satisfaisants car sur une moyenne de suivi de 880 jours, 33,3 % des animaux sont asymptomatiques, 61,1 % sont nettement améliorés pour seulement 5,6 % des animaux sans amélioration 3.
Des complications possibles
Cependant des complications sont possibles. Les plus fréquentes sont :
la formation d’un tissu de granulation aux extrémités du stent 3. Ce tissu peut être responsable d’une récidive des symptômes chez 27,8 % des chiens. Dans la majorité des cas ce tissu régresse avec un traitement anti-inflammatoire corticoïde. Le choix d’un stent nitinolé, comme dans le cas présenté, limite considérablement la réponse inflammatoire et la survenue de cette complication 2 ;
la migration de la prothèse dans la lumière trachéale, celle là se déplaçant de sa position optimale 3.
la fracture de la prothèse (plusieurs semaines après la pose), nécessitant son retrait 4-5,
le raccourcissement de la prothèse (-27,3 % de longueur médiane dans 83,3 % des cas), le plus souvent sans conséquences cliniques 3.
Dans le cas présenté la procédure de pose est endoscopique. Il est également possible de réaliser la pose lors d’une procédure radioscopique.
Chez cette chienne l’amélioration clinique est immédiate. Il n’est pas observé de complications immédiates. Un suivi long terme est nécessaire pour une évaluation complète.
Le « stenting » endotrachéal est une méthode mini invasive de correction des collapsus trachéaux sévères, résistants aux traitements médicamenteux. Le choix adapté du matériel et la pose et la technique de pose conditionnent le succès de la procédure.Compte tenu des bons résultats cliniques immédiats et retardés observés et d’un taux de complication réduit, cette méthode peut actuellement être proposée en pratique courante.
Remerciements
Au Dr. JOLY Cyril, 77164 Ferrières en Brie, pour nous avoir référé ce cas.