La péridurale chez le chien

L’anesthésie péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale temporaire consistant en l’administration d’anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaïne) et/ou de substances actives analgésiques (opioïdes, α2-agonistes, kétamine), dans l’espace péridural qui se trouve juste avant l’espace rachidien (Schéma 1).

Indications

L’administration de bupivacaïne, de morphine, ou d’un mélange des deux est efficace dans la prise en charge de la douleur lorsque les sites chirurgicaux sont caudaux à la 13^e vertèbre ^[1–3].

Elle montre son intérêt lors des interventions orthopédiques sur les membres postérieurs et lors de toutes les chirurgies abdominales.

Contre-indications

Cette technique n’est pas recommandée dans certaines situations. Lorsque les animaux présentent un statut cardiovasculaire instable, notamment une hypovolémie, l’administration péridurale d’anesthésiques locaux ou d’adjuvants est potentiellement hypotensive.

Les troubles de la coagulation peuvent mener à des saignements dans le canal vertébral et une augmentation de la pression sur les méninges.

Une dermatose suppurée sur la zone de ponction peut être à l’origine d’une contamination bactérienne des méninges.

Une affection neurologique, notamment des nerfs de la queue-de-cheval, implique de ne pas majorer les symptômes par l’administration d’une molécule au contact des racines nerveuses.

Enfin, une fracture du bassin entraîne la perte des repères anatomiques et rend cette technique peut sûre.

Matériel nécessaire

Chez le chien l’injection se pratique avec une aiguille à rachi-anesthésie1 composée d’une aiguille et d’un mandrin.
Le canon de l’aiguille est en acier et l’embase est transparente afin de visualiser un éventuel reflux.

Photo 1

Photo 2 - Préparation du patient

Afin de rendre la manipulation plus aisée, le chien est tranquillisé ou une anesthésie générale est induite.
L’animal est tondu et la peau est préparée comme pour une intervention chirurgicale depuis la 6^e vertèbre lombaire jusqu’à la base de la queue.
Pour une injection effectuée par un droitier, il est placé en décubitus latéral gauche.

Photo 3 - Localisation du site de ponction sur le patient

Les repères anatomiques sont identifiés à l’aide de la main gauche.
Le majeur et le pouce se placent sur les ailes de l’ilium (A).
L’index va repérer le processus épineux de la 7^e vertèbre lombaire (B).
Caudalement au processus épineux, il est possible de palper une légère dépression (C) puis le sacrum.

Photo 4 - Mise en place de l’aiguille

L‘aiguille est introduite, avec son mandrin, caudalement à L7, à l’endroit où la dépression a été localisée.
La progression vers l’espace péridural se fait lentement.
Au cours de cette progression l’aiguille et son mandrin traversent la peau, la graisse sous cutanée, le ligament interépineux et le ligament jaune.
Lorsque le ligament jaune est franchi, cela se traduit par une levée soudaine de la résistance à la progression de l’aiguille et de son mandrin.

Photo 5 - Première vérification de la ponction

À ce stade le mandrin est retiré et l’embase de l’aiguille observée.
Si aucun liquide n’est visualisé la procédure est poursuivie.
Si du liquide cérébro-spinal est observé, la procédure est poursuivie mais la dose d’anesthésique administrée est divisée par deux.
Si du sang est présent la procédure est abandonnée et recommencée.

Photo 6 -Deuxième vérification de la ponction

De l’air, 0,25 à 1 mL, est injecté dans l’aiguille.
Si l’espace péridural est atteint aucune résistance n’est ressentie.
Si une résistance est présente, la procédure est recommencée.
Si un emphysème sous cutané est visualisé, la procédure est recommencée.

Photo 7 - Radiographie du patient avec l’aiguille in situ

Il est possible d’effectuer le geste sur une table de radiographie.
Un cliché peut éventuellement être effectué pour visualiser le placement de l’aiguille.

Photo 8 - Injection de l’anesthésique

Le liquide anesthésique est injecté lentement, sur 1 minute ou plus.
L’aiguille est ensuite retirée et le chien placé en décubitus dorsal, la tête surélevée pendant 5 minutes.

Principes actifs

De nombreuses molécules (lidocaïne, bupivacaïne, morphine, fentanyl, oxymorphone, hydromorphone, butorphanol, kétamine, médétomidine) ont été étudiées. D’une part l’association de bupivacaïne 0,5 %² et de morphine³ semble être la plus efficace que leurs utilisations seules.

D’autre part, cette association est plus efficace que l’utilisation d’autres principes actifs (lidocaïne, fentanyl, oxymorphone, hydromorphone, butorphanol, kétamine, médétomidine)^[1–3]. La dose de bupivacaïne 0,5 % est de 0,2 mL/kg. Elle est associée à 0,1 mg/kg de morphine diluée de manière à administrer 0,05 mL/kg. Cela fait une dose totale de 0,25 mL/kg de mélange. La dose maximale injectée est de 6 mL/animal. Des doses supérieures peuvent provoquer des troubles cardiovasculaires et une dépression respiratoire.

_____________________ 1 : spinocan®, B Braun ™. 2 : bupivacaïne 0,5 % Aguettant® 3 : morphine Lavoisier® 10 mg/mL

Conclusion

L’analgésie péridurale est une méthode simple et efficace. Elle permet :

• De diminuer la quantité d’anesthésique (quel qu’il soit) nécessaire pour maintenir un plan d’anesthésie chirurgical ^[3].
• De diminuer la quantité d’analgésique administré en per et postopératoire pour abolir la douleur ^[3].
• De mettre en place aisément un protocole d’analgésie préventive.
• D’établir un protocole d’analgésie multimodale.

Elle ne doit cependant pas être considérée comme la seule source d’analgésie et l’anesthésiste devra évaluer la douleur de son patient afin de la traiter le plus rapidement possible par voie intraveineuse.